新型降糖药物治疗2型白血病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速延揽《SGLT2肽和GLP-1酶自由选择性治疗法婴幼儿2M-哮喘的医学实践读物》说明了［J］. 之前国全亚科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学棱果养老院

通信作者：李舍予，副研究员，研究生亚科学研究生讲师

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数年来，锂-葡萄糖组织化运输蛋白质2（SGLT-2）肽和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）酶自由选择性作为两种新M-降糖药器物，被多项大样本高质量随机对照测试证实其独立于降糖依赖性的高皮质醇及甲状腺脏保障依赖性。在此背景下，BMJ周刊社、该协会读物草拟机构MAGIC迹象生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学棱果养老院四人发起针对全球2M-哮喘病症的《SGLT2肽和GLP-1酶自由选择性治疗法婴幼儿2M-哮喘的医学实践读物》（以下亦称慢速延揽）草拟。该读物依据BMJ慢速延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和基本程序中，以病症价值为读物不单是，与就会来自全球十余个国家新陈代谢、甲状腺内、全亚科医学、老年医学等医学医学专家学者和方法学家编制医学问题研拟诊疗策略，并与该协会顶级迹象合成团队收集最佳循证医学迹象。该读物的离地图形学的迹象和延揽呈现基本功能为医学实践之前的医患协力各项政策共享了可能就会，而这些基本功能和贴数医学的各项政策方式在桑可能就会对中华民族全亚科护士的2M-哮喘诊疗共享一贯的设法。

1、慢速延揽对SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性符合的表示同意

本慢速延揽适可用医学护士接诊婴幼儿2M-哮喘病症时，毕竟确实完工SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性的医学情节。在慢速延揽之前，这两种药器物的自由选择不再依赖于皮质醇或代谢物人体内水平，而在于弧高皮质醇及甲状腺脏营养不良可能就会性，根据病症5年左右牵涉到高皮质醇、甲状腺脏营养不良及生还可能就会性展开得出结论，再进一步判断制剂。慢速延揽一贯，应当优先除此以外经本地资料检验的充分利用医学必即可的2M-哮喘可能就会性得出结论假设展开弧可能就会性评估（例如中华民族可参见China-PAR假设）。而当不就会适合的可能就会性得出结论假设或假设不必用（如China-PAR假设计算极为比较简单，如无基本功能设法不能在门诊情节采用）时，慢速延揽根据医学护士习惯，草拟了简化该协会版可能就会性分层。

无典范高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病，且心甲状腺险恶各种因素较较少（不差不多3个）

无典范高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病，且心甲状腺险恶各种因素较少（3个以上）

已病人典范高皮质醇营养不良（之外肺癌或卒之前），且无慢性甲状腺脏病〔之外计算甲状腺小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏血浆质消化数万人≥30 mg/24 h或脏血浆质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性甲状腺脏病，且无高皮质醇营养不良

同时病人高皮质醇营养不良和慢性甲状腺脏病

心甲状腺险恶各种因素之外老年人（年龄组>60岁）、成年人、高危占多数（亚裔、非洲大陆裔和西班牙裔）、高皮质醇或甲状腺脏营养不良家族史、正在吸食、多酚异常、皮质醇压制不即使如此及皮质醇压制不即使如此。其之前多酚、皮质醇和皮质醇压制不即使如此可参见如下标准：总胱氨酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质胱氨酸（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不即使如此，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇压制不即使如此。

慢速延揽对于无典范高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病的2M-哮喘病症根据确实差不多3个心甲状腺营养不良险恶各种因素展开分割：≤3个心甲状腺险恶各种因素的第三组趋向于于那些具有最低心甲状腺可能就会性的2M-哮喘病症，而>3个险恶各种因素的第三组越来越趋向于于那些心甲状腺可能就会性低于最低可能就会性，却低于心甲状腺营养不良二级持续性的病症。

在确认群体后，慢速延揽分别给出5条延揽见解：

在无典范高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病且心甲状腺险恶各种因素较较少的2M-哮喘病症之前，在毕竟确实加用SGLT-2肽或GLP-1酶自由选择性时，应当与病症无论如何探讨其可能就会性和想得到，但不原则上延揽SGLT-2肽或GLP-1酶自由选择性（要过关斩将延揽）。

在无典范高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病且心甲状腺险恶各种因素较少的2M-哮喘病症之前，应当与病症无论如何探讨可能就会性和想得到，延揽毕竟符合SGLT-2肽（要过关斩将延揽），而不原则上延揽GLP-1酶自由选择性（要过关斩将延揽）。

在精神病高皮质醇或甲状腺脏典范营养不良之一（而非同时患高皮质醇营养不良或慢性甲状腺脏病）的病症之前，应当与病症无论如何探讨可能就会性和想得到，延揽毕竟符合SGLT-2肽或GLP-1酶自由选择性之一（要过关斩将延揽）。

在同时精神病高皮质醇及甲状腺脏典范营养不良的病症之前，原则上延揽SGLT-2肽（过关斩将延揽），在与病症无论如何探讨可能就会性和想得到后，也可延揽毕竟符合GLP-1酶自由选择性（要过关斩将延揽）。

当病症即可在SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性之间毫无疑问自由选择时，毕竟到GLP-1酶自由选择性的可能就会性及想得到，特别是其给病症所遭受的符合负担（现在中华民族主要医保报销范围内的GLP-1酶自由选择性多为每日1~2次水蛭），越来越趋向于于符合SGLT-2肽，但该重新考虑除此以外必即可在与病症无论如何探讨可能就会性和想得到后毫无疑问（要过关斩将延揽）。

“过关斩将延揽”指偏袒（这里指两种新M-降糖药器物）所造成的可能就会性和想得到的歧异极为基本，明显拥护制剂（或不制剂），在大多数上述情况下大多数病症之外就会自由选择符合（或不符合）该偏袒。这时，医学护士仅有即可简单解说制剂的意在、可能就会性和想得到以及需注意到之外可。仅有当医学护士发现一些特殊上述情况，或病症特别提出一些合理的急切时，可能就会不采纳该延揽见解。

“要过关斩将延揽”则指偏袒所造成的可能就会性和想得到并非十分基本，其衡量标准因人而异。例如有些病症对终末期大肠癌慢性肌肉注射的贫困状态特别不能容忍，而对生还的接受程度反而很高。同时另一些病症则无论如何。这种歧异被称为病症的观念或偏好。这时，必即可医学护士将药器物的可能就会性和想得到电子邮件客观地告知病症，使其在护士的指导下理性地毫无疑问符合自己重新考虑。这一越来越进一步被称为医患协力各项政策——护士在这一越来越进一步之前除了关注病症的各项政策本身，务必要好好问病症毫无疑问这一各项政策的理由，保证病症毫无疑问的各项政策无论如何理性，而非基于不无论如何电子邮件或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 酶自由选择性医学分析方法逆时针

2、医学护士如何展开医学各项政策 当医学护士毕竟确实在婴幼儿2M-哮喘病症之前加用SGLT-2肽或GLP-1酶自由选择性之前的一种时——特别是当皮质醇压制不佳，或身体状况经常出现转变时（如新病人了肺癌或发现脏血浆质消化数万人增加或eGFR下降）——医学护士应当无论如何毕竟完工这两种药器物的可能就会性和想得到。想得到层面： （1）SGLT-2肽对病症所造成的想得到之外生还、非丧命性心肌梗死、甲状腺衰竭（必即可肌肉注射）、因心绞痛就医和严重高皮质醇的可能就会性降低，同时可能就会造成数2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1酶自由选择性的想得到与SGLT-2肽十分相似，但对心绞痛就医的保障较要过关斩将，而越来越可能就会减较少非丧命性卒之前的可能就会性，体质量平之外减较少约1.5 kg，贫困质量也有一定提升。 安全性层面： （1）SGLT-2肽也可能就会导致生殖道感染可能就会性成倍增加，成年人生殖道感染一般而言为龟头炎，而在男同性恋为阴道炎。 医学护士应当无论如何评估符合该药器物后牵涉到生殖道感染的可能就会性，并提前采取持续性措施。 例如维持每天不较少于1次的就会阴部清洁。 如果牵涉到据称生殖道感染的表现，不必忽视，应当及时到养老院就诊。 （2）符合SGLT-2肽的病症也有并不大的几数万人牵涉到哮喘酮症酸之前毒。 应当注意到SGLT-2肽之外的酮症或酮症酸之前毒，病症皮质醇一般而言无明显急剧下降（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会遭受严重破坏。 但应当注意到提醒病症因胃肠道营养不良经常出现腹泻、呕吐等不适，或必即可术前禁食禁饮，则必即可根据上述情况毕竟确实即可暂停SGLT-2肽的符合，或适当数据分析血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因皮质醇不高而排除酮症的可能就会性。 一旦牵涉到血酮或脏酮急剧下降，则根据上述情况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器物营养。 但在毕竟到SGLT-2肽之外酮症或酮症酸之前毒牵涉到可能就会性很低，且很较少遭受严重后果，因此对于大多数低可能就会性病症无即可减较少SGLT-2肽的符合。 （3）另外一些亚科学研究曾报告SGLT-2肽可能就会遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的可能就会性，但在本慢速延揽之外的系统评价之前并未得到证实，现在尚不足以影响医学各项政策。 （4）2M-哮喘病症符合GLP-1酶自由选择性的主要急切为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶自由选择性之外胃肠道不良中间体可能就会通过减较少进食，进而改善病症减重和降糖的疗效，但医学护士在消除病症对制剂后引起进食减较少而“营养不良”的急切同时，仍应当重视影响病症贫困质量的胃肠道不良中间体，这些不适对于部分病症可能就会遭受比哮喘本身越来越大的痛苦。 （5）慢速延揽之前GLP-1酶自由选择性的延揽位置略低于SGLT-2肽的 一个关键性原因是由于水蛭所致的符合负担。 本慢速延揽在平衡可能就会性和想得到时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1酶自由选择性展开的。 每周1次水蛭就会可显著减较少2M-哮喘病症对水蛭制剂的反感。 当然，这些毕竟在病症之前依赖于离地异质性，基本各项政策时应当在无论如何了解病症的想法后四人毫无疑问各项政策。 （6）以往亚科学研究曾提出GLP-1酶自由选择性可能就会与胰腺炎、胰腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的可能就会性增加有关，但这些不良事件牵涉到数万人很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何符合慢速延揽

慢速延揽的首页该协会版针对医学护士不仅有共享了图形学总结基本功能（visual summary），还共享了可用医患协力各项政策的MATCH-IT交互基本功能（）。医学护士在只好向病症延揽SGLT-2肽或GLP-1酶自由选择性时，可以通过MATCH-IT交互基本功能慢速查询读物延揽见解及其依据。这些基本功能直观易懂，医学护士符合时不必像写出习惯读物一样，必即可把基本的延揽细节及病症潜在的可能就会性和想得到烂熟于心，而后再展开医学实践。这些基本功能特别适合投身非哮喘专亚科的全亚科护士和除此以外内亚科护士。

当医学护士在门诊或该医院接诊某一病症时，首先毕竟目标群体分类，随后定位到对应当的延揽此表。医学护士可以慢速写出针对该病症的延揽见解，如必即可展开医患协力各项政策可以点选下面的迹象资料（evidence profiles），查看符合或符合这两种药器物之一所对应当量化的可能就会性和想得到。随后的概念化毕竟（individual consideration）之前之外了关键实践要能（practice issue），说明医学护士在符合之前的基本需注意到和符合小擅长。如希望通过该慢速延揽展开医患协力各项政策，还可以再进一步点选首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器展开读物查询。该模拟器可以查询读物全文，其之前的亚科学研究迹象（research evidence）基本功能可以共享比较简单的迹象资料。而各项政策辅助（decision aids）基本功能可以设法病症越来越太快越来越容易的理解其确实启制剂器物所造成的可能就会性和想得到，增加医患互动效数万人，使在门诊诊间或该医院床旁付诸哮喘制剂的医患协力各项政策已是可能就会。

4、如何忽视代谢物人体内和皮质醇压制 该慢速延揽和数年来多项医学实践读物之前所采用的“基于弧可能就会性的各项政策方式在”之前，代谢物人体内和皮质醇数据分析造成的设法非常有限。在该慢速延揽之前，皮质醇压制不吃惊仅有作为心甲状腺营养不良的险恶各种因素之一，可用分割无典范高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病病症的弧可能就会性分类。那么，代谢物人体内和皮质醇压制确实就不关键性了呢？这个问题要从两层面却说。 一层面，代谢物人体内“达标”（或称达到概念化压制目标）作为哮喘治疗法提案自由选择依据的地位无论如何被要过关斩将化了。代谢物人体内数年来已已是哮喘管理之前最稳定中间体皮质醇长期压制的关键性替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病症关键性的往南（patient-important outcome，PIO），仅有当不够PIO在此之后就会来进行替代往南展开医学各项政策。随着大量哮喘高皮质醇拮据亚科学研究（CVOT）结果的定为，SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性已是大量PIO的迹象，且并不就会发现代谢物人体内或其他压制量化对其疗效依赖于显著影响。因此，现在所采用的“基于弧可能就会性”的治疗法策略在循证医学上相比基于代谢物人体内的各项政策极其可靠。如果从历史的固执忽视哮喘的数据分析量化，从过去的脏糖、空腹皮质醇到直到现在的代谢物人体内，其医学意义之外具有阶段性。这些替代往南的价值本身是医学亚科学研究根据其与PIO的之外性等同于的，而随着人类对医学和生器物学接触的迅速更深，这些替代量化将迅速给定，直到PIO可以直接指导医学各项政策。医学护士和病症应当随时想到2M-哮喘的治疗法意在是通过持续性肝硬化改善病症的贫困质量，延长病症寿命，皮质醇压制本身仅有是一种手段，而并非2M-哮喘的治疗法意在。 另一层面，PIO为导向的医学各项政策现阶段可以让代谢物人体内放弃政治舞台吗？作答无论如何确实定的。本慢速延揽之前，仅有毕竟到高皮质醇、脑血管、心绞痛和甲状腺脏等替代往南，而并不就会毕竟到哮喘的脑破坏、眼底破坏、哮喘之外感染和哮喘的急性肝硬化。这些哮喘肝硬化的联合国开发计划署并非不关键性，但仍不够一些PIO导向的迹象，而在该慢速延揽之前无法体现。毕竟到高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病为哮喘最关键性的营养不良负担来源，在根据该慢速延揽完工或不完工SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性后，仍即可检查代谢物人体内和皮质醇压制上述情况，并参见其他医学实践读物确实完工其他降糖药器物或胰岛素。 5、其他制剂需注意到 慢速延揽还解说了其他实践要能（practice issue）。例如，符合SGLT-2肽时可毕竟多饮水，以能避免口干和持续性脱水。根据美国乳制品药品监督管理局（FDA）审批规定，先为列净不分析方法于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不分析方法于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已是甲状腺功能衰竭或已在接受肌肉注射则不应当继续符合SGLT-2肽。GLP-1酶自由选择性应当注意到在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性单独符合之外不引起低皮质醇，但如与其他依赖于低皮质醇可能就会性的药器物（如胰岛素或磺脲类）联用时可能就会就会有低皮质醇可能就会性。因此，在皮质醇达标或接数达标的2M-哮喘病症之前完工两种药器物之一，则应当注意到将有潜在低皮质醇可能就会性药器物的剂量减较少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的治疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1酶自由选择性可以有效降低婴幼儿2M-哮喘病症的高皮质醇营养不良及慢性甲状腺脏病可能就会性，但也依赖于潜在的可能就会性和制剂负担。医学护士应当无论如何毕竟病症的实际上述情况及合理偏好，协力草拟符合病症的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1酶自由选择性治疗法婴幼儿2M-哮喘的医学实践读物》BMJ慢速延揽为中华民族全亚科护士在医学实践之前除此以外这两种药器物共享参见，并可作为医患协力各项政策的辅助基本功能。

专家学者简介

李舍予，理学士，武汉大学棱果养老院新陈代谢代谢亚科副研究员，研究生亚科学研究生讲师。重庆市学术和技术带头人后备人选（第十三批），武汉大学棱果养老院之前国循证医学之前心循证评价与慢速读物亚科学研究室副主任/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华哮喘学就会糖尿病与哮喘学组干事，重庆市持续性医学就会新陈代谢代谢性营养不良联合国开发计划署校友就会副主任干事，重庆市医学就会心身医学专委就会干事，重庆市护士协就会新陈代谢代谢亚科护士校友就会秘书，重庆市医促就会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委就会常务干事，重庆市医促就会哮喘及代谢性营养不良专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊编委就会，《之前国全亚科医学》周刊青年编委就会，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文医学期刊审稿人。撰稿国家自然亚科学基金、重庆市亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域医学期刊出该协会版篇文章数十篇，曾作为医学主席筹划草拟该协会哮喘医学实践读物。

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编辑 | 张小龙